导 读
近期，常州市第三人民医院感染科徐天敏教授团队与迪飞医学合作，于24年1月在BMC Infectious Diseases（IF=3.7）杂志发表一例罕见病例报告，患者中枢神经、血液系统合并感染戊型肝炎病毒（HEV）和肺炎克雷伯菌，mNGS在混合感染诊断中优势凸显。
研究背景
HEV是全世界（尤其是发展中国家）急性病毒性肝炎的主要原因，极少数情况下也会进入脑脊液，导致中枢神经系统感染。肺炎克雷伯菌作为常见的医源性感染病原体，易感染免疫受损人群。迄今为止，尚未报道HEV和肺炎克雷伯菌同时感染的病例。
本例中患者存在HEV和肺炎克雷伯菌合并感染中枢神经系统和血液系统，起病急、病程进展快。借助mNGS及时准确的检测，临床针对性治疗后，患者好转出院。
病例介绍
当地医院诊疗过程
患者男性，68岁，有40年支气管扩张病史，多次服用环丙沙星、阿莫西林治疗支扩继发感染。2023年4月5日因“突然发烧、头痛，颈部略微僵硬”就诊于当地金坛市人民医院，生化指标谷丙转氨酶和谷草转氨酶明显升高，提示肝功能异常。头颅MRI显示老年质脑改变，双侧蝶窦炎。当地医院行血培养。
常州三院诊疗过程
入院诊断和治疗
2023年4月7日患者转院至常州第三人民医院，初步诊断为中枢神经感染和肝功能不全。入院后最高体温达40℃，头痛明显，并出现黄色水样腹泻。WBC、PCT、CRP和II-6等炎症指标明显升高。
入院后予异苷草酸镁注射液（150mg qd）和多烯磷脂酰胆碱注射液（697.5mg qd ）进行保肝治疗，予甘露醇（150ml q6h）和甘油果糖（150ml q12h）以降低颅内压，予利奈唑胺葡萄糖（0.6g q12h）和美罗培南注射液（2g q8h）进行经验性抗感染治疗，予地塞米松注射液5mg qd抗炎7天，口服布拉氏酵母菌散（0.5g bid）调节肠道菌群。
进一步检查和治疗
4月8日，行腰椎刺穿术采集脑脊液。脑脊液外观呈浅黄色，常规检测显示WBC计数增加、以多核细胞为主，蛋白升高，葡萄糖和氯化物降低，提示中枢神经感染，怀疑为化脓性脑膜炎。同时戊型肝炎病毒IgM为8.086 S/co，提示患有戊型肝炎。进一步送检脑脊液和血液样本同时进行培养和mNGS检测。
4月9日，mNGS结果回报，脑脊液和血液样本中均检出HEV和肺炎克雷伯菌。同时HEV RNA 定量结果显示血液中含量为1.8E+04copy/ml，粪便中含量为8.4E+03copy/ml。遂停用利奈唑胺，继续注射美罗培南抗感染。4月19日当地医院血培养结果回报肺炎克雷伯菌阳性，药敏提示仅氨苄西林耐药，故调整抗生素，降阶梯为头孢他啶注射液。
图1 脑脊液样本中肺炎克雷伯菌和HEV的基因组覆盖图
转归和预后
经治疗，患者体温恢复正常，头痛减轻，复查炎症指标逐步下降，肝功能好转。
4月18日，再次行腰椎刺穿术，复查脑脊液外观无色清亮，炎症指标下降。
4月19日，复查血液和粪便样本HEV RNA 定量，结果均为阴性。
4月26日，患者好转出院。
总 结
1. 本案例首次报道了一例HEV和肺炎克雷伯菌合并感染中枢神经系统和血液系统的罕见病例。
2. HEV感染造成肝功能严重受损，可能会引起HEV和其他机会性病原体透过血脑屏障，导致严重的中枢神经系统感染。
3. 中枢神经系统感染一般起病急、进展快。在本例混合感染病例中，mNGS体现了其无偏向、广覆盖、高时效的特点。
该研究使用了迪飞医学mNGS检测技术。
参考文献：
Cui M, Sun W, Xue Y, Yang J, Xu T. Hepatitis E virus and Klebsiella pneumoniae co-infection detected by metagenomics next-generation sequencing in a patient with central nervous system and bloodstream Infection: a case report. BMC Infect Dis. 2024 Jan 2;24(1):33. doi: 10.1186/s12879-023-08850-4. PMID: 38166638; PMCID: PMC10763291.
